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富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第一期

2022-09-15 09:58 正北方网  

案情简介: 

客户刑某于2014年7月投保保险产品 ,附加医疗保险。2021年9月28日,公司接到报案,客户称其于2021年8月14日被一辆电动车撞伤并遭驾驶员殴打,驾驶员驾车逃离现场,现向公司申请住院日补津贴。通过调阅历史保单承保及赔付情况,理赔人员发现该客户近几年内曾多次发生意外事故,且存在理赔材料造假行为,为进一步核实本次事故真实性,公司随即展开调查走访。

调查取证:

1.走访事故现场

调查人员走访事故现场,现场目击者称当时的确有人发生冲突,但仅是拉扯推搡,并未见到车祸及殴打事件,目击者证词和客户本人描述有所出入,事故真实性不明确。

2.排查医院就诊信息

调查人员前往客户就诊医院核实资料真实性,经查询,本次就诊记录真实无误,住院票据、清单等相关材料真实有效,客户住院记录属实,未发现异常。

3.核查事故真实性

走访当地交通及公安部门,未发现当天事故地点有车祸及斗殴事件,事故经过及受伤原因不明。

风险评估:

1. 意外出险频率高

客户意外出险频率过高,平均每年出险2-3次左右,且出险原因均为意外受伤、遭人殴打、意外车祸等。

2. 同业多家投保

经排查,该客户在多家保险公司均有投保记录,且主要投保险种为意外伤害险,附加高额住院日补。

3. 意外风险保额高

意外风险保额较高,同时附加高额住院日额补贴。

4. 轻病住院时间较长

意外轻伤住院过久,疑似挂床,近年来多次长期住院。

案件处理:

经调查,该案件事故原因不明,意外证据不足,公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任,本案最终拒付处理。结合历史承保及理赔信息,公司发现刑某:

(1)投保行为异常,在获取医疗险后撤退寿险;

(2)多次申请理赔,事故原因均为被他人殴打、意外受伤等; 

(3)投保多家高额住院津贴险,长期住院,挂床骗保嫌疑较大。该客户欺诈风险较高,公司已将其纳入反欺诈灰名单数据库管控中, 并将相关情况上报当地保险业协会,避免后续风险事件发生。

案例启示:

医疗险、意外险类赔付案件,单案赔付金额小,证明材料相对简单,理赔审核快,反欺诈难度较大。近年来,公司积极推进保险欺诈风险管理建设,如开展大数据反欺诈专项行动、推进欺诈风险数据分级管理等,以传统反欺诈经验手段为基础,借助先进科学技术,不断完善和创新反欺诈管理机制,提升了反欺诈工作效能。

责任编辑:赵鑫华

案情简介: 

客户刑某于2014年7月投保保险产品 ,附加医疗保险。2021年9月28日,公司接到报案,客户称其于2021年8月14日被一辆电动车撞伤并遭驾驶员殴打,驾驶员驾车逃离现场,现向公司申请住院日补津贴。通过调阅历史保单承保及赔付情况,理赔人员发现该客户近几年内曾多次发生意外事故,且存在理赔材料造假行为,为进一步核实本次事故真实性,公司随即展开调查走访。

调查取证:

1.走访事故现场

调查人员走访事故现场,现场目击者称当时的确有人发生冲突,但仅是拉扯推搡,并未见到车祸及殴打事件,目击者证词和客户本人描述有所出入,事故真实性不明确。

2.排查医院就诊信息

调查人员前往客户就诊医院核实资料真实性,经查询,本次就诊记录真实无误,住院票据、清单等相关材料真实有效,客户住院记录属实,未发现异常。

3.核查事故真实性

走访当地交通及公安部门,未发现当天事故地点有车祸及斗殴事件,事故经过及受伤原因不明。

风险评估:

1. 意外出险频率高

客户意外出险频率过高,平均每年出险2-3次左右,且出险原因均为意外受伤、遭人殴打、意外车祸等。

2. 同业多家投保

经排查,该客户在多家保险公司均有投保记录,且主要投保险种为意外伤害险,附加高额住院日补。

3. 意外风险保额高

意外风险保额较高,同时附加高额住院日额补贴。

4. 轻病住院时间较长

意外轻伤住院过久,疑似挂床,近年来多次长期住院。

案件处理:

经调查,该案件事故原因不明,意外证据不足,公司不承担住院医疗费用补偿保险金赔偿责任,本案最终拒付处理。结合历史承保及理赔信息,公司发现刑某:

(1)投保行为异常,在获取医疗险后撤退寿险;

(2)多次申请理赔,事故原因均为被他人殴打、意外受伤等; 

(3)投保多家高额住院津贴险,长期住院,挂床骗保嫌疑较大。该客户欺诈风险较高,公司已将其纳入反欺诈灰名单数据库管控中, 并将相关情况上报当地保险业协会,避免后续风险事件发生。

案例启示:

医疗险、意外险类赔付案件,单案赔付金额小,证明材料相对简单,理赔审核快,反欺诈难度较大。近年来,公司积极推进保险欺诈风险管理建设,如开展大数据反欺诈专项行动、推进欺诈风险数据分级管理等,以传统反欺诈经验手段为基础,借助先进科学技术,不断完善和创新反欺诈管理机制,提升了反欺诈工作效能。

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