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富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第八期

2022-09-15 10:22 正北方网  

案情简介:

某保险公司稽核监察中心,在2021年常规审查过程中,发现了一批“奇怪”的理赔案件。根据理赔案件清单显示,该批案件所有保单的业务人员均为甲某,涉及险种均为同一款意外险;出险原因均为意外事故,如摔伤、扭伤、撞伤等,且主治医生大多为同一人;该案件呈现明显的聚集性,出险过程高度相似,立刻引起了保险公司的注意。

基于上述发现,保险公司一方面约谈业务人员甲某,了解案件赔付情况,并对已出险的客户进行二核拒保,一方面在同业公司进行案件通报,获取更多案件线索信息。同时整理相关案件材料报送至当地公安机关,2021年6月26日公安机关正式开展立案调查。

案件处理:

经当地公安机关调查,发现了以甲某为主的保险诈骗团伙,先后为大量客户投保各家保险公司意外津贴险及意外医疗险产品,涉及保险公司16家,涉案客户60余人。甲某等人串通医生制造虚假意外事故证明,在医院进行住院,但其实客户并未出险,也并未住院,后通过病案室复印多份病历,在各保险公司进行意外津贴以及意外医疗的索赔,在获得理赔款后进行比例分配。最终,公安机关共计抓获以甲某为首的犯罪嫌疑人14人,案件进一步审理中。

案例启示:

团伙类诈骗案件,涉及人员众多,单案突破难度较大,保险公司需加强既往历史数据排查,分析疑点,如案件是否具有聚集性、同质性等,结合新案线索进行突破。

责任编辑:赵鑫华

案情简介:

某保险公司稽核监察中心,在2021年常规审查过程中,发现了一批“奇怪”的理赔案件。根据理赔案件清单显示,该批案件所有保单的业务人员均为甲某,涉及险种均为同一款意外险;出险原因均为意外事故,如摔伤、扭伤、撞伤等,且主治医生大多为同一人;该案件呈现明显的聚集性,出险过程高度相似,立刻引起了保险公司的注意。

基于上述发现,保险公司一方面约谈业务人员甲某,了解案件赔付情况,并对已出险的客户进行二核拒保,一方面在同业公司进行案件通报,获取更多案件线索信息。同时整理相关案件材料报送至当地公安机关,2021年6月26日公安机关正式开展立案调查。

案件处理:

经当地公安机关调查,发现了以甲某为主的保险诈骗团伙,先后为大量客户投保各家保险公司意外津贴险及意外医疗险产品,涉及保险公司16家,涉案客户60余人。甲某等人串通医生制造虚假意外事故证明,在医院进行住院,但其实客户并未出险,也并未住院,后通过病案室复印多份病历,在各保险公司进行意外津贴以及意外医疗的索赔,在获得理赔款后进行比例分配。最终,公安机关共计抓获以甲某为首的犯罪嫌疑人14人,案件进一步审理中。

案例启示:

团伙类诈骗案件,涉及人员众多,单案突破难度较大,保险公司需加强既往历史数据排查,分析疑点,如案件是否具有聚集性、同质性等,结合新案线索进行突破。

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