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富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第十六期

2022-09-15 10:49 正北方网  

案情简介: 

2016年9月,客户蔡某为其丈夫张某庭,在A保险公司投保了一款终生寿险,附加重大疾病保险,合计保额30万元。随后,该保单在犹豫期内退保。

2017年4月,蔡某再次为张某庭购买该寿险产品,附加重大疾病保险,合计保额80万元。投保时无异常告知。

2017年10月23日,张某庭因脑胶质瘤住院治疗,向保险公司申请重疾险理赔。

案件特征:

该案件短期内出险,涉案金额巨大,保险公司随即开展理赔调查工作,经查,该案部分疑点如下:

1. 案件投保及出险异常

案件极短期内出险,保单刚过等待期即重疾出险,逆选择风险较高。该保单犹豫期内退保,短期内重新复购,有意增加保额。

2. 同业集中高保额投保

2017年4月5日至2017年7月15日期间,张某庭先后在7家保险公司投保重疾险产品,累计重疾险保额高达230万元,且均未做同业投保情况告知。

3. 病理现状与描述不符

病理发展情况存疑:客户提供的2017年10月15日首诊门诊病历记载“头疼头晕数日”,当日头颅CT检查发现“脑部巨大肿瘤6.1*6.8cm”,病情描述和巨大的病灶结果不相符。

4. 冒名顶替就医

医院排查中发现,张某庭的哥哥张某超,曾于2017年4月前后,在当地多家医院脑外科就诊,并查出左侧额颞巨大肿瘤,与被保险人张某庭病情一致。而经走访获悉,张某超身体健康,并无脑部疾病。

案件处理:

在充足的证据面前,蔡某、张某庭承认带病投保事实。表示后悔在2016年9月听信他人,做了犹豫期内退保,等到17年发现身患重疾时,已为时已晚,方才心存侥幸隐瞒病情进行投保。鉴于蔡某主动承认骗保事实,且家庭压力巨大,保险公司出于人道主义,拒付本次理赔申请,通融退还部分保费。

案例启示:

本案客户听信他人,将本已承保的保单退掉,结果不到一年时间就重疾出险,需要高额的治疗费用。于是铤而走险,隐瞒病情投保,最终得不偿失。保险不是既得利益,而是对未来不可预知风险的保障,是对家庭和自己的责任,切莫听信他人,轻易退保,切莫心存侥幸,以身试法!

责任编辑:赵鑫华

案情简介: 

2016年9月,客户蔡某为其丈夫张某庭,在A保险公司投保了一款终生寿险,附加重大疾病保险,合计保额30万元。随后,该保单在犹豫期内退保。

2017年4月,蔡某再次为张某庭购买该寿险产品,附加重大疾病保险,合计保额80万元。投保时无异常告知。

2017年10月23日,张某庭因脑胶质瘤住院治疗,向保险公司申请重疾险理赔。

案件特征:

该案件短期内出险,涉案金额巨大,保险公司随即开展理赔调查工作,经查,该案部分疑点如下:

1. 案件投保及出险异常

案件极短期内出险,保单刚过等待期即重疾出险,逆选择风险较高。该保单犹豫期内退保,短期内重新复购,有意增加保额。

2. 同业集中高保额投保

2017年4月5日至2017年7月15日期间,张某庭先后在7家保险公司投保重疾险产品,累计重疾险保额高达230万元,且均未做同业投保情况告知。

3. 病理现状与描述不符

病理发展情况存疑:客户提供的2017年10月15日首诊门诊病历记载“头疼头晕数日”,当日头颅CT检查发现“脑部巨大肿瘤6.1*6.8cm”,病情描述和巨大的病灶结果不相符。

4. 冒名顶替就医

医院排查中发现,张某庭的哥哥张某超,曾于2017年4月前后,在当地多家医院脑外科就诊,并查出左侧额颞巨大肿瘤,与被保险人张某庭病情一致。而经走访获悉,张某超身体健康,并无脑部疾病。

案件处理:

在充足的证据面前,蔡某、张某庭承认带病投保事实。表示后悔在2016年9月听信他人,做了犹豫期内退保,等到17年发现身患重疾时,已为时已晚,方才心存侥幸隐瞒病情进行投保。鉴于蔡某主动承认骗保事实,且家庭压力巨大,保险公司出于人道主义,拒付本次理赔申请,通融退还部分保费。

案例启示:

本案客户听信他人,将本已承保的保单退掉,结果不到一年时间就重疾出险,需要高额的治疗费用。于是铤而走险,隐瞒病情投保,最终得不偿失。保险不是既得利益,而是对未来不可预知风险的保障,是对家庭和自己的责任,切莫听信他人,轻易退保,切莫心存侥幸,以身试法!

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